„Nichts drin – nichts dran?“ lautet eine in der Presse gerne formulierte Frage zur Wirksamkeit der Homöopathie und spielt damit auf die sogenannte Placebowirkung homöopathischer Arzneien an. Was aber eigentlich bedeutet Placebo genau, und wie soll man damit umgehen? Eine von der Bundesärztekammer in Auftrag gegebene Untersuchung hat diese und andere Fragen gründlich analysiert. Sie ist als Buch unter dem Titel „Placebo in der Medizin“ erschienen [Bundesärztekammer 2011]. Darin werden nicht nur die vielen verschiedenen Spielarten des Placebobegriffs untersucht, sondern die Autoren gehen auch auf das Behandlungsumfeld, die Erwartungen des Patienten und des Arztes und die Arzt-Patienten-Interaktion ein.

Bei der Anwendung von Placebos in klinischen Studien gibt es heutzutage zahlreiche Vorschriften (vgl. Deklaration von Helsinki, GCP-Guidelines etc.). Die Untersuchung der Bundesärztekammer gibt aber darüberhinaus interessante Hinweise zu ethischen Aspekten der Placeboanwendung in der täglichen Praxis: Wie weit dürfen Ärzte Placebos im Praxisalltag einsetzen? Um dem Vorwurf einer Täuschung zu entgehen, empfehlen die Autoren grundsätzlich, die Patienten über eine bevorstehende Placeboanwendung aufzuklären. Der federführende Wissenschaftler der Studie, Prof. Robert Jütte, gesteht der Anwendung von Placebos einen festen Platz in der Praxis zu:

„Es sei an der Zeit, die bahnbrechenden Erkenntnisse der Placeboforschung in den therapeutischen Alltag zu integrieren und für die Optimierung der Standardtherapien zu verwenden […]. Um die Wirkung nicht zu gefährden, hält Jütte einen Satz folgender Art für angemessen: ‚Sie erhalten jetzt kein Standardmedikament, aber wir wissen aus der Placeboforschung, dass auch diese Substanzen wirken.‘ Wenn der Patient genügend Vertrauen hat, tritt eine Wirkung ein.“ [F.A.Z. 4.8.2010, S. N1].

Auf den Einsatz von Placebos grundsätzlich zu verzichten, sei nicht vertretbar, denn man würde dann „auf eine wichtige Behandlungsoption zum Nachteil der Patienten“ verzichten. Insbesondere in der Schmerztherapie sei eine – meist zusätzliche – Placebogabe empfehlenswert. An Mediziner, die derartige Effekte schwer akzeptieren könnten, wird in „Placebo in der Medizin“ die Frage gerichtet, ob „übertrieben kritisch auf interne Validität der Wirksamkeit fixierte Ärzte den additiven Gewinn durch die unspezifischen Effekte“ wirklich verschenken wollten. Die Zukunft wird zeigen, inwieweit dieser Gedanke in der Praxis umzusetzen ist.

Dass derartige Empfehlungen tatsächlich umsetzbar sein könnten, deutet eine neue Studie zur Behandlung des Reizdarmsyndroms an, die an der Harvard Medical School durchgeführt worden war [Kaptchuk 2010]: Ziel dieser randomisierten und kontrollierten Studie war es, den Placebo-Effekt so zu nutzen, ohne die Patienten dabei täuschen zu müssen.

Das Reizdarmsyndrom kommt bei 10-15% aller Menschen vor und gehört zu den Top-10-Diagnosen weltweit. Es ist gekennzeichnet durch eine chronische Funktionsstörung des Darmes mit abdominellen Schmerzen  und Unwohlsein, veränderten Stuhlgewohnheiten mit Durchfällen und Verstopfung und einer Verminderung von Lebensqualität und Arbeitsleistung. Aus früheren Studien zu dieser Erkrankung ist ein klinisch relevanter und signifikanter Placebo-Effekt nachgewiesen worden.

Die 80 Studienteilnehmer wurden zufällig in zwei etwa gleichgroße Gruppen aufgeteilt, von denen die eine 3 Wochen lang zweimal täglich blau-braune Placebo-Kapseln, die andere aber keine zusätzliche Therapie erhielt. Die in einer empathischen Atmosphäre stattfindenden Kontakte zwischen den Therapeuten und den Studienteilnehmern waren in beiden Gruppen von gleicher Art und Dauer. Eine eventuell bereits vor der Studie bestehende Medikation sollten alle Patienten während der Untersuchungszeit fortsetzen. Alle Studienteilnehmer wurden wie folgt informiert:

• Die verabreichten Placebos sind inaktive Tabletten, ähnlich Zuckertabletten ohne einen arzneilichen Inhalt.
• Für Placebos konnte in streng wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen werden, dass sie signifikante „Mind-Body“-Selbstheilungsprozesse in Gang setzen können.
• Der Placebo-Effekt ist stark.
• Der Körper kann automatisch auf eine Placeboeinnahme reagieren, wie die Pawlowschen Hunde mit Speichelfluss auf die Glocke.
• Eine positive Einstellung ist hilfreich, aber nicht notwendig.
• Die regelmäßige Einnahme der Placebo-Tabletten ist sehr wichtig.

Um eine mögliche Enttäuschung der Kontrollgruppe zu verringern, wurde allen Patienten mitgeteilt, dass beide Gruppen essentiell für die Studie seien und sie nach der Studie umfangreiche Empfehlungen für ihre Reizdarmbeschwerden bekommen würden. Als Meßinstrumente wurden standardisierte Fragebögen zu Beschwerden und Lebensqualität beim Reizdarmsyndrom verwendet (IBS-GIS, IBS-SSS, IBS-AR, IBS-QUL).

Nach Abschluss der Intervention zeigte sich in beiden Gruppen eine Besserung. In der Placebo-Gruppe kam es jedoch im Vergleich zur Kontrollgruppe zu einer klinisch relevanten, signifikanten Überlegenheit bei der Besserung der Beschwerden, außerdem zu einem Trend zu einer Signifikanz bei der Besserung der Lebensqualität. Die Stärke der Besserung war groß und entsprach den Effektstärken der üblichen medikamentösen Behandlungen. Es konnte auch gezeigt werden, dass die Patienten in der Placebo-Gruppe tatsächlich verstanden hatten, Tabletten ohne Arznei erhalten zu haben, und dass die deutliche Mehrzahl der Patienten der Kontrollgruppe nicht übermäßig enttäuscht waren.

Nach Ansicht der Autoren scheinen die Ergebnisse dafür zu sprechen, dass ohne Täuschung verabreichte Placebos in Kombination mit einer plausiblen Erklärung eine Placebo-Reaktion mit Symptomverbesserung beim Reizdarmsymptom hervorrufen können. Damit werde die Vorstellung, dass Placebo-Effekte einer „vorsätzlichen Unwissenheit“ zur Wirkentfaltung bedürfen, in Frage gestellt.

Die Autoren sehen eine „offene“ Placebo-Gabe als eine potentielle und ethisch einwandfreie Therapieoption, die durchaus in Einklang mit einer Evidenzbasierten Medizin stehe. Auch im Rahmen einer „Wait and watch“-Strategie vor einer Arzneitherapie sei eines solche Vorgehensweise möglich.

Literatur

Bundesärztekammer (Hrsg.): Placebo in der Medizin. Herausgegeben von der Bundesärztekammer auf Empfehlung ihres Wissenschaftlichen Beirats. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2011

Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, Singer JP, Kowalczykowski M, Miller FG, Kirsch I, Lembo AJ: Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome. PLoS ONE 2010; 5(12): e15591 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0015591