Klinische Forschung

Was wird erforscht ?

Es gibt nur wenige Therapierichtungen in der Medizin, über die in über 200 Jahren  so viel diskutiert und gestritten wurde, wie die Homöopathie. Dabei bewegen sich die Fronten zwischen skeptischer Ablehnung, kritischer Neugier, pragmatischer Anwendung und begeisterter Zustimmung. Welche Schlüsse lassen sich aus dem wissenschaftlichen Datenmaterial zur Homöopathie im Jahr 2010 ziehen?

Es gibt mittlerweile über 300 publizierte klinische Studien und über 1000  Experimente zur Grundlagenforschung zur Homöopathie, der größte Anteil davon ist in wissenschaftlichen Journalen publiziert und auffindbar.

Zielführend für das Verständnis der wissenschaftlichen Literatur ist die Fragestellung, die beantwortet werden soll:

  • Wenn man fragt, ob Patienten von der homöopathischen Behandlung in der medizinischen Alltagsversorgung profitieren, müssen Studien aus der Versorgungsforschung herangezogen werden, die die Anwendung im medizinischen Alltag  untersuchen. In der Versorgungsforschung wird die Homöopathie immer als komplettes Therapieverfahren (Gespräch und Gabe von Arzneimitteln) untersucht. Es werden unterschiedliche Studientypen angewendet, die unterschiedliche Aussagen ermöglichen. Beobachtungsstudien ohne Kontrollgruppe beschreiben die medizinische Versorgung wie sie in der Realität stattfindet. Sie erlauben aber keine kausalen Schlüsse zur Wirksamkeit der Therapie, da die Ergebnisse von anderen Faktoren (z.B. Lebensstiländerungen oder anderen Therapien) beeinflusst werden können. Bobachtungsstudien mit Kontrollgruppe (Homöopathie versus Schulmedizin) ermöglichen einen Vergleich von beiden Therapieverfahren in der Versorgungsrealität. Da die Patienten aber nicht zufällig den Therapiegruppen zugeteilt werden, kann man nicht ganz ausschließen, dass Eigenschaften der Patienten in einer von beiden Gruppen häufiger vorkommen (z.B. besseres Gesundheitsverhalten in der Gruppe die Homöopathie in Anspruch nimmt). Das kann das Therapieergebnis beeinflussen. Wenn die Patienten nach dem Zufallsprinzip den Behandlungsgruppen zugeteilt werden (randomisierte Studie) kann man am sichersten einen kausalen Zusammenhang zwischen der Therapie und dem Therapieergebnis herstellen. In der Versorgungsforschung lassen sich auch gesundheitsökonomische Fragen beantworten.

  • Möchte man untersuchen, ob homöopathische Medikamente besser als ein Placebo (Scheinmedikament) wirken, werden randomisierte Studien mit einer Placebovergleichsgruppe herangezogen. Hier wird also nach dem spezifischen arzneilichen Therapieeffekt gesucht. Diese Studien werden üblicherweise doppelblind durchgeführt, d.h. weder der Patient noch der behandelnde Arzt wissen, welche der zur prüfenden Behandlungen der Patient tatsächlich bekommt. Durch Verblindung schließt man u.a. die Beeinflussung des Therapieergebnisses durch die Erwartung von Arzt und Patient aus.

  • Übersichtsarbeiten versuchen, den Stand der Forschung systematisch zusammenzufassen. Dabei widmen sich Metaanalysen und Systematische Reviews primär der Frage der Überlegenheit gegenüber Placebo, Health Technology Assessments sind oft ausführlicher und beziehen auch Studien der Versorgungsforschung ein.

Weiter Informationen und Literatur zu Forschungsstrategien in der Komplementärmedizin: Witt 2009, Willich 2006.

Was wird behandelt? Und profitieren Patienten von der Homöopathie im Alltag? Die Perspektive der Versorgungsforschung

 

Die bisherige Forschung konzentriert sich auf die ärztlich ausgeführte Homöopathie. Studien zeigen, dass vorwiegend Patienten mit langbestehenden chronischen Erkranken behandelt werden. Die bislang größte Studie zur Homöopathie aus der Versorgungsforschung ist eine prospektive Beobachtungsstudie über 8 Jahre mit 3981 Patienten. Diese Studie wurde an der Universitätsklinik Charité in Berlin in Praxen von über 100 klassisch homöopathisch arbeitenden Ärzten durchgeführt.  (Literatur: 1, 2). Die häufigsten Behandlungsdiagnosen der Patienten waren langjährige chronische Krankheiten, bei Frauen Kopfschmerzen und Migräne, bei Männern allergischer Schnupfen und Bluthochdruck, bei Kindern Neurodermitis und Infektanfälligkeit. In der oben genannten Studie zeigte sich im Vorher-/Nachhervergleich eine Reduktion der klinischen Symptome im Mittel um fast die Hälfte und eine deutliche Besserung der Lebensqualität.  Dabei wurden die Beschwerden von Arzt und Patienten in Form von Symptomenscores (Numerische Rating Skala) bewertet, außerdem wurde die Lebensqualität mit einem Standardfragebogen erhoben (SF 36). Der größte Symptomenrückgang erfolgte  innerhalb der ersten drei Monate der Behandlung.  Die beobachtete Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität waren nachhaltig. Die klinisch relevanten Besserungen zeigten sich sowohl bei der Analyse über alle Diagnosen als auch für einzelne Diagnosen: Migräne und Kopfschmerzen (Literatur: 3, 4), chronischer Schnupfen (Literatur: 5), Rückenschmerzen (Literatur: 6), alte Patienten (Literatur: 7), Neurodermitis (Literatur: 8, 9), Regelschmerzen (Literatur: 10) und Schuppenflechte (Literatur: 11).
In Folgebefragungen gaben die Patienten auch 8 Jahre nach Beginn der Behandlung noch eine nachhaltige Besserung auch der Lebensqualität an (Literatur: 2).

Die Studien aus der Versorgungsforschung zeigen in der Summe ein erstaunlich einheitliches Bild: Patienten, die sich homöopathische behandeln lassen haben klinisch relevante Verbesserungen. Besonders interessant aus der Perspektive der Versorgungsforschung sind vergleichende (nichtrandomisierte) Studien, in der die  ganz normale homöopathische Arztpraxis mit der konventionellen Arztpraxis als Kontrollgruppe verglichen werden, die  Therapieeffekte sind hierbei für die Homöopathie ähnlich gut wie in der konventionellen Medizin (Literatur: 9, 12). Versorgungsstudien aus Großbrittannien zeigen ähnlich Ergebnisse wie in Deutschland (Literatur: 13, 14).

Zusammenfassend kann aus der Perspektive der Versorgungsforschung von einem Nutzen der Homöopathie für  Patienten und Gesundheitssystem ausgegangen werden. Zu diesem Schluss kommt auch das  Health Technology Assessment, das im Rahmen des Schweizer Programms Evaluation der Komplementärmedizin (PEK) durchgeführt wurde (Literatur: 15, 16). Hierin heißt es:
„Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es ausreichend Belege für eine präklinische Wirkung und klinische Wirksamkeit (Evidenzgrad I und II) gibt, und dass sie absolut und insbesondere im Vergleich zu konventionellen Therapien eine sichere und kostengünstige Intervention darstellt. Die Akzeptanz in der Bevölkerung ist hoch.“

Sind homöopathische Arzneimittel besser als Placebo? Erkenntnisse aus Placebo-kontrollierten Studien und Metaanalysen:

Kritiker sind meist nicht bereit, Erfolge der Homöopathie in der Krankenversorgung zuzugestehen, solange nicht die spezifische Wirksamkeit der „Globuli“ gegenüber einem Scheinmedikament (Placebo) erbracht ist.  Häufig wird behauptet, es gebe nur „negative Studien“ oder gar „keine überzeugenden Studien“ zur Homöopathie.  Das ist eine Fehlinformation, die zum Teil gezielt gestreut wird. Es liegen heute mehr als 200 randomisierte klinische Studien zur Homöopathie vor, von denen mehr als die Hälfte ein statistisch signifikantes positives Ergebnis zu Gunsten der Homöopathie aufweisen.  Viele dieser Studien haben aber kleine Fallzahlen und weisen methodische Defizite auf. Insgesamt weisen etwa 25 Studien eine ausreichend hohe Qualität auf, um sie in Systematische Reviews und Metaanalysen einzuschließen. Diese zusammenfassenden Arbeiten versuchen, auf der Basis einer statistischen Auswertung eine  zusammenfassende Gesamtaussage zu treffen.

  • Die erste berühme Metaanalyse, die hierzu im Lancet veröffentlicht wurde, stammt von K. Linde (Literatur: 17). Die Evidenz für alle analysierten 89 Studien ist in dieser Metaanalyse von 1997 statistisch signifikant positiv zu Gunsten der Homöopathie ( OR: 2.45; 95% CI 2.05 – 2.93), auch die Subgruppenanalyse der 26 Studien mit bester Qualität fällt signifikant positiv aus (OR: 1.66; 95% CI 1.33 – 2.08) , jedoch äußern sich die Autoren zurückhaltend kritisch und fordern weitere Studien:
    „The results of our meta-analysis are not compatible with the hypothesis that the clinical effects of homeopathy are completely due to placebo. However, we found insufficient evidence from these studies that homeopathy is clearly efficacious for any single clinical condition. Further research on homeopathy is warranted provided it is rigorous and systematic.“
  • Die zweite berühmte Metaanalyse stammt von A. Shang und M. Egger (Literatur: 18) und wurde 2005 ebenfalls im Lancet veröffentlicht. Die Autoren vergleichen 110 Studien zur Homöopathie mit 110 ähnlichen (gematchten) Studien zur Schulmedizin. Dabei stellen sie in beiden Therapieverfahren Hinweise auf Publication Bias fest, das bedeutet, dass vermutlich vorsätzlich mehr positive als negative Studien veröffentlicht wurden. Das endgültige Ergebnis der Analyse beruht dann aber nur noch auf auf 8 Studien zur Homöopathie und 6 Studien zur Schulmedizin, dabei ist die Homöopathie statistisch  dem Placebo nicht überlegen, während die konventionelle Medizin eine knappe Überlegenheit aufweist. Werden jedoch alle 110 Studien zur Homöopathie und konventionellen Medizin ausgewertet, ist das Ergebnis für beide Therapierichtungen positiv.  Das Gesamt-Ergebnis wird für alle 110 Studien zu Homöopathie und konventioneller Medizin jedoch nur grafisch im Funnel-Plot dargestellt, das statistische Gesamtergebnis (OR) wird  gar nicht berichtet. Leider fehlten bei  Shang et al. in der Lancet-Veröffentlichung dann auch die Angaben, welche 8 bzw. 6 Studien warum für die engültige Analyse ausgewählt wurden und die Gründe für die Auswahl, wofür die Publikation heftig kritisiert wurde (Kritik 1 , Kritik 2 ). Unklar bleibt zum Beispiel, warum in der Linde-Analyse 26 Studien als hochwertig bezeichnet wurden und bei Shang nur 8? Warum wurden die verbleibenden 18 Studien nicht ebenfalls ausgewertet?
  • Um die Frage zu klären, welchen Einfluss die selektive Auswahl von Studien für die Ergebnisse von Metaanalysen zur Homöopathie haben, führten R. Lüdtke und A. L. Rutten eine Reanalyse der Shang-Daten durch (Literatur: 19). Dabei zeigte sich, dass 21 Studien entsprechend internationaler Standards eine ausreichend gute Qualität hatten, bei diesen 21 Studien die Homöopathie einem Placebo signifikant überlegen ist, die eingeschlossenen Studien aber sehr heterogen waren.
    Außerdem fanden sie heraus, dass das negative Ergebnis in der Shang-Analyse von einer Studie abhängig war, bei der Marathon-Läufer prophylaktisch mit Arnica montana zur Verhinderung von Muskelkater behandelt wurden. Diese Studie verletzt jedoch mehrere Prinzipien der Homöopathie, denn es handelt sich um eine vorbeugende und keine kurative Studie, außerdem kommt die Individualisierung nach dem Ähnlichkeitsprinzip nicht zur Anwendung; es handelt sich folglich um keine Studie zur homöopathischen Therapie, weil die Arznei falsch eingesetzt wurde.
    Werden die 21 qualitativ hochwertigsten Studien eingeschlossen, ist das Ergebnis  positiv zu Gunsten der Homöopathie, wie in der Linde-Metaanalyse. Die Autoren schlussfolgern:
    „The meta-analysis results change sensitively to the chosen threshold defining large sample sizes. Because of the high heterogeneity between the trials, Shang’s results and conclusions are less definite than had been presented.“

Grundsätzlich werden mittlerweile die  indikationsübergreifenden Metaanalysen zur Homöopathie kritisiert, weil verschiedene Krankheiten mit verschiedenen Formen der Homöopathie behandelt werden („Äpfel werden mit Birnen verglichen“), auch  „Schulmedizin“ würde man ja nicht in all ihren Formen bei allen Erkrankungen auf ihre gesamte Wirksamkeit hin überprüfen. Kritiker fordern daher schon lange, dass es sinnvoller ist, die Evidenz der Homöopathie in Bezug auf einzelne Krankheiten zu überprüfen. Hierzu liegen mittlerweile ebenfalls einige Metaanalysen vor:

  • In einer Metaanalyse von J. Jacobs (Literatur: 20) zeigte sich Homöopathie bei kindlichem Durchfall einer Placebotherapie überlegen.
  • In einer Metaanalyse von R. Lüdtke und M. Wiesenauer zeigte sich Homöopathie (Galphimia glauca) bei Heuschnupfen dem Placebo überlegen und dem Antihistaminikum gleichwertig (Literatur: 21).

Eine sehr gute und abwägende Zusammenfassung zum Stand der klinischen Forschung zur Homöopathie findet sich auf der Homepage der Karl und Veronica Carstens-Stiftung, die einen großen Teil der Forschung zur Homöopathie in den letzten 20 Jahren finanziert hat (Literatur: 22).

Schlussfolgerungen

Ein pharmakologischer oder physikalischer Wirkmechanismus für homöopathische Arzneien ist bis heute nicht bekannt. Aus den Daten geht hervor, dass die Homöopathie als Therapiesystem in der Praxis klinisch relevante Effekte erbringt, unklar ist nur, woran das liegt.
Die Daten aus der Versorgungsforschung zeigen, dass Homöopathie einen Effekt hat, der mit der konventionellen Medizin vergleichbar ist. Beide Therapiesysteme führen zu ähnlichen Kosten: Die Homöopathie durch Gesprächszeit, die konventionelle Medizin durch Medikamentenkosten.
Die Daten aus den randomisierten Studien werden von verschiedenen Arbeitsgruppen in Metaanalysen und Systematischen Reviews unterschiedlich selektiert und interpretiert. Das Resultat ist offensichtlich davon abhängig, wieviele Studien die Kriterien für eine gute Qualität erfüllen. Während Shang et al. bei 8 Studien zu einem negativen Ergebnis kommen, kommen Linde et al. und Lüdtke et al. in ihren Metaanalysen mit 26 bzw. 21 Studien zu positiven Ergebnissen. Aufgrund der Heterogenität der Studien, werden diese Metaanalysen aber kritisiert. Es erscheint sinnvoller, Systematische Reviews und Metaanalysen zur homöopathischen Behandlung konkreter Krankheiten zu erstellen. Positive Evidenz liegt in Metaanalysen für kindlichen Durchfall und Heuschnupfen vor. Darüber hinaus gibt es weitere randomisierte Studien mit positiver Evidenz (Fibromyalgie, ADHS, postoperativer Ileus) und negativer Evidenz (Migräne, Arnica präventiv bei Muskelkater).

Referenzen

(1) Witt CM, Lüdtke R, Baur R, Willich S: Homeopathic medical practice: Long-Term Results of a cohort study with 3981 patients. BMC Public Health 2005, 5:115 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/5/115

(2) Witt CM, Lüdtke R, Mengler N, Willich SN. How healthy are chronically ill patients after eight years of homeopathic treatment? – Results from a long term observational study. BMC Public Health 2008;8:413 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/8/413

(3) Witt CM, Lüdtke R, Willich SN. Homeopathic treatment of patients with migraine – a prospective observational study with a two years follow-up. J Alt Complement Med 2010; 16(4): 347-355  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20423206

(4) Witt CM, Lüdtke R, Willich SN. Homeopathic treatment of patients with chronic headache – a prospective observational study with a follow-up over two years. Forsch Komplementmed 2009;16:227-235 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729933

(5) Witt CM, Lüdtke R, Willich SN. Homeopathic treatment of patients with chronic sinusitis: a prospective observational study with 8 years follow-up. BMC Ear Nose Throat Disord 2009;9:7  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19635154

(6) Witt CM, Lüdtke R, Baur R, Willich SN. Homeopathic treatment of patients with chronic low back pain – a prospective observational study with 2 years follow-up. Clin J Pain 2009;25:334-339 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19590483

(7) Teut M, Lüdtke R, Schnabel K, Willich SN, Witt CM: Homeopathic treatment of elderly patients – a prospective observational study with follow-up over a two year period. BMC Geriatrics 2010; 10:10 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2841176/

(8) Witt CM, Brinkhaus B, Pach D, Reinhold T, Wruck K, Roll S, Jäckel T, Staab D, Wegscheider K, Willich SN: Homoeopathic versus conventional therapy for atopic eczema in children: medical and economic results. Dermatology  2009;219(4):329-40  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19828937

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(16) Panmedion Stiftung: Health Technology Assessment  Bericht  Homöopathie.  Im Rahmen des Programms Evaluation Komplementärmedizin (PEK) des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit.Zusammenfassung. Januar 2005. Download: http://panmedion.org/files/HTA_Homoeo_Zus.pdf

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(18) Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JA, Pewsner D, Egger M: Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet  2005 Aug 27-Sep 2;366(9487):726-32 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16125589

(19) Lüdtke R, Rutten AL: The conclusions on the effectiveness of homeopathy highly depend on the set of analyzed trials. J Clin Epidemiol 2008; 61 (12):1197-204 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18834714

(20) Jacobs J, Jonas WB, Jiménez-Pérez M, Crothers D: Homeopathy for childhood diarrhea: combined results and metaanalysis from three randomized, controlled clinical trials. Pediatr Infect Dis J 2003 Mar;22(3):229-34 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12634583

(21) Lüdtke R, Wiesenauer M:  A meta-analysis of homeopathic treatment of pollinosis with Galphimia glauca. Wien Med Wochenschr 1997;147(14):323-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9381725

(22) Karl und Veronica Carstens-Stiftung: Homöopathie. Zum Stand der Klinischen Forschung. Essen 2006. Download:  http://www.carstens-stiftung.de/eigene/fa/stand/stand_der_forschung_homoeopathie_07MAR06.pdf